mgr inż. Karolina Kozela-Paszek

OPINIA PACJENTA: Z diet przepisywanych przez panią Karolinę korzystam od kilku lat przez nieporównywalne lepsze samopoczucie, zawsze skuteczną i smaczną dietę dostosowaną do indywidualnych potrzeb. Co tu dużo mówić - profesjonalizm w każdym calu.

18.09.2020

Ankieta: Wizyta kontrolna

Dane podstawowe

1. Dane podstawowe

Nazwisko*

Imię*

Adres email*

Podaj swoją obecną wagę*

Czy znasz obecny % tkanki tłuszczowej?*

Podaj obecny % tkanki tłuszczowej

Jak określisz swoją sumienność w realizowaniu ostatniej diety?*

Nie wiele udało się z tego zrealizować
Dieta mogła być przestrzegana nieco lepiej
Uważam że dieta była przestrzegana dość dobrze
Uważam, ze dieta była przestrzegana bardzo sumiennie

Inne uwagi do sumienności realizowanej diety

Czy odpowiadał Ci ostatnio przygotowany jadłospis?*

nie bardzo
średnio
bardzo mi odpowiadał

Inne uwagi do przygotowanego jadłospisu

Czy ustalona dieta była ilościowo wystarczająca?*

Była dla mnie zbyt obfita, trudno było zjeść wszystkie posiłki
Była odpowiednia
Posiłki były zbyt małe

Inne uwagi do ilości potraw w diecie

Jakie posiłki lub produkty zastosowane w diecie nie odpowiadały Ci?

Jakich posiłków lub produktów brakowało Ci w diecie?

Czy liczba posiłków pozostaje bez zmian?

Ile chciałbyś/chciałabyś jeść posiłków?

Czy rozkład godzinowy dotychczasowych posiłków ma ulec zmianie?*

Proszę o zmianę godzin posiłków na:

Czy cel diety ulega zmianie?*

Czy zauważyłeś/aś wzrost energii?*

O której chodzisz obecnie spać?

O której godzinie się budzisz?

Czy budzisz się wypoczęty/a?

Czy stosowałeś/aś program suplementacyjny?

tak
nie
częściowo

Czy wszystkie suplementy były dobrze tolerowane?

Podaj po których preparatach czułeś/aś się gorzej

Ile wody pijesz obecnie podczas dnia?
opisz wszystkie przyjmowane płyny

Jak wygląda obecny poziom aktywności sportowej?

Czy po wypełnieniu ankiety chcesz ze mną porozmawiać telefonicznie czy wymienić maile?

telefon
email

Inne uwagi